※メールアドレスをご記入いただいたお客様にはメールにて買取金額をご案内いたします。

郵便番号 〒　　　　　　－　　　　　 発送日 平成　　　年　　　月　　　　日
住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名 ㊞ 年齢 才 職業 □会社員　□主婦　　 □古物商
□学生　　 □公務員　□自営業
□他（　　　　　　　　　　　　　　　）
ＴＥＬ 　　　　　　　－　　　　　　　－ メールアドレス 　　　　　　　　　　　　＠
COM会員NO.
　 (会員ID）		 　2回目以降は会員NOをご記入下さい。　身分証明書の同封が古物営業法により免除されます。　　　　
　　　　　　　　　　　

■お客様カード 　(お取引が2回目以降でもご記入下さい）　

買取依頼書

商品名 数量① 買取単価② 合計①×②
　　　 枚 円 円
　　　　 枚 円 円
　　　 枚 円 円
　　　　 枚 円 円
　　　　 枚 円 円
　　　　 枚 円 円
　　　　　 枚 円 円
　　　　 枚 円 円
　　 枚 円 円
　　　　　　　　　　「切手用買取フォーム」の合計金額はこちら⇒ 　　　　　　　　　　　円
合計買取金額（300万円以下にてお願いします。）※ ③ 　　　　　　　 　　　　　円
合計買取金額③が30万円以上の場合⇒エクスパック送料無料＋500円→ ④ 　 　　　　 　　　　　　 円
支払予定金額 　③+④ 円

※配送トラブルリスク回避として１回の買取は合計買取金額300万円以下でお願いいたします。
　　300万円以上の場合は事前にメールまたはお電話下さい。（ＴＥＬ　03-3583-1284）

当書類をご記入の上、身分証明のコピーと商品を同封の上、以下にお送り下さい。

■送付先
〒107-0052
東京都港区赤坂３－１－１１　赤坂鈴木ビル　５階
有限会社　和僑　　アクセスチケット.ｃom宛 　　　ＴＥＬ　03-3583-1284

銀行 　　　　　　　　　　　　銀行　・　信用金庫　・　信用組合　　　　　　 　　　　　支店
□　普通　□　当座　□　総合 口座番号
名義 （カタカナでお願いします）
郵便局 記号 番号
名義 （カタカナでお願いします）

■振込先 　 (お取引が2回目以降でもご記入下さい）